Dépression, la consultation

La plainte du patient souffrant de dépression en consultation

 

Deux situations :

Le patient consulte son généraliste pour des plaintes somatiques. Le praticien  est souvent amené à démasquer une dépression, apprenant par la même occasion à son patient qu'en fait, il souffre d'un trouble psychique. Le praticien "négocie" le diagnostic ;

Le patient consulte son médecin traitant ou un psychiatre, pensant qu’il souffre de dépression. Il a cru se reconnaître dans un article de presse, une émission de télévision, dans le témoignage d'un proche. Le patient "négocie le diagnostic".

 

Quelles sont les circonstances de consultation pour dépression ?

Le premier entretien se fait le plus souvent en ambulatoire.

L’âge ou une comorbidité psychiatrique créent des situations particulières : enfant, adolescent, personne âgée, alcoolisme, autre conduite addictive... Le moment évolutif doit aussi être pris en compte.

 

Selon les études épidémiologiques, la plupart des itinéraires de patients souffrant de dépression débutent auprès d’un médecin généraliste. En effet, en consultation de médecine générale, la prévalence de la dépression est de 9 à 14 % , et 70 à 75 % des prescriptions d'antidépresseurs sont faites par des généralistes.

 

Le médecin généraliste se trouve confronté à une double contrainte :

On exige de lui un diagnostic et une prise en charge précoces des troubles dépressifs ;

Il lui est fortement enjoint de ne pas psychiatriser des problèmes existentiels ou sociaux qui aboutiraient à une prescription abusive de psychotropes.

 

Comment la consultation conduit au diagnostic de dépression ?

Le patient vient pour trouver une aide et un réconfort. Sa demande ou ses plaintes sont, soit concrètes (douleurs, insomnies), soit imprécises.

 

En médecine générale, le domaine de la souffrance psychique est plus large que celui de la dépression. Les raisons qui conduisent à consulter sont très diverses. Derrière la souffrance somatique se cache, peut-être, la souffrance psychique et derrière celle-ci se cache, peut-être, une vraie dépression.

 

Le médecin doit se concentrer sur les questions : "De quoi s’agit-il ? Est-ce grave ou non ?".

 

Après une évaluation des symptômes, il va s’attacher à la personne elle-même.

 

Cette mise en relation vise à affiner le diagnostic le plus probable et à identifier les ruptures de lien social, les conflits déstructurants, les événements et traumatismes sociaux, les sentiments de culpabilité anxiogènes.

 

Cette identification, sera le premier pas de la “procédure de retissage du lien social” complément du traitement médicamenteux et du soutien psychothérapeutique.

 

Le patient comme sujet, acteur dans son environnement naturel, doit, au-delà de l’observance et de sa participation motivée au suivi, rester maître du jeu de sa vie qu’il sent basculer. C’est à travers lui que le médecin va s’appuyer sur son entourage propre. Ce dernier aura une influence négative ou positive sur sa "guérison".

 

Comment se construit le diagnostic de dépression ?

Le praticien va se référer à un "modèle" pour établir le diagnostic.

Il peut se référer à 5 modèles prééminents :

 

La dépression caractérisée ;

Les dépressions à expression somatique ;

Les dépressions réactionnelles ;

La dysthymie ;

Les formes mineures.

 

La dépression caractérisée a fait l’objet d’un consensus en termes de prise en charge médicale et de traitement.

 

Les dépressions à expression somatique ou réactionnelles sont plus difficiles à diagnostiquer mais elles font partie des dépressions "caractérisées" et relèvent des mêmes traitements.

 

En revanche, les dysthymies et les formes mineures peuvent être difficiles à repérer et à prendre en charge. Leur traitement reste discuté.

 

Critères d'épisode dépressif caractérisé

Parmi les 9 symptômes suivants, au moins 5 doivent exister depuis 2 semaines, et l’un des 2 premiers doit obligatoirement être présent :

 

Le patient se plaint d’humeur dépressive continuelle

Le patient dit qu’il n’a plus d’intérêt ou de plaisir pour aucune activité

Le patient présente un trouble de l’appétit (augmentation ou réduction) net et continuel ou un changement de poids (en plus ou en moins) de 5 % au moins durant le dernier mois

Le patient se plaint de troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie)

Le patient présente une agitation ou un ralentissement psychomoteur net et objectif

Le patient se plaint de fatigue

Le patient se sent coupable de manière inappropriée ou excessive

Le patient a des difficultés de concentration

Le patient a des "idées noires". Il pense à la mort, au suicide

 

Les symptômes présents nuisent à son fonctionnement social et blessent chaque jour plus la personne atteinte de dépression.